歙县“两病”一体化管理试点工作破茧成蝶

截至目前，全县“两病一体化”患者签约人数35558人，总签约率75.01%，其中：红标签约10427人，签约率70.12%；黄标签约12638人，签约率73.52%；绿标签约12493人，签约率81.44%，超额完成省定目标。全县“两病”患者履约34432人，履约率96.83%，其中：红标履约10277人，履约率98.56%；黄标履约12422人，履约率98.29%；绿标履约11922人，履约率95.43%。按签约服务包内容与频次统计，项目执行率达52.11%，项目年中执行率超预定目标，“两病”一体化管理试点工作破茧成蝶。

一、严格分级分标管理，项目工作向“提质”发力

本试点项目的最大特点是以“两病”签约服务为手段，以分级分标管理为核心，县级综合医院专家团队介入，保障“两病”患者的管理质量与效果。契合紧密型医共体建设，快速撬动分级诊疗、双向转诊，截至目前，今年上转病人1200余人，是去年全年上转病人的20倍。

二、助力传播新安医学，服务能力向“特色”攀登

将中医适宜技术（如针灸、推拿、刮痧、敷贴等“四类六项”）嵌入“两病”一体化有偿服务包，推广中医适宜技术，提高中医健康素养，弘扬中医传统文化，拓展基层医疗卫生机构中医药服务能力建设。

三、“三高共管，六病同防”，慢病防治向“四化”进阶

医共体牵头医院（歙县人民医院）与浙二院紧密合作，精心打造“五大中心”，通过多学科相互合作、协同救治、提高医院医疗救治能力和服务水平。在“两病”一体化管理基础上，推进“三高共管，六病同防”，扩展“冠心病、慢阻肺、脑卒中、心功能不全”4种慢病患者一体化管理服务包，推动形成“慢病管理规范化、慢病诊疗精确化、医防融合一体化、慢病随诊个性化”的“四化”模式。

四、设备、人员下沉，履约随访向“便捷”转型

试点项目实施以来，为做好签约“两病”患者履约随访工作，根据地理区位和交通是否便利等具体情况，第一季度预约到诊中进行履约随访的签约“两病”红标患者，城区周边交通便利的乡镇只要求达到70%；交通较为便利的乡镇要求达到50-60%，其余及行动不便等“两病”签约患者由乡镇卫生院和村卫生室协同做好履约随访工作。第一季度到牵头医院履约随访的红标患者5878人，占总数（8777人）的66.97%。石门乡、狮石乡地理区位偏远，3月20日至3月25日牵头医院利用设备和人员下沉深入村庄，历经6天时间完成了签约“两病”红标患者140人的履约随访工作，占总数（171人）的81.87%，同时协助石门乡卫生院、狮石乡卫生院完成签约“两病”绿标、黄标患者及65岁以上老年人履约体检382人。第二季度，牵头医院采取“两条腿走路”的策略，推进“两病”一体化门诊预约履约随访服务与设备人员下沉协同乡镇卫生院履约随访服务同步开展，截止6月17日，签约“两病”红标患者诊中履约随访2095人，下沉为签约“两病”红标患者履约随访2322人。初步实现了“两病”专家下沉，以家庭医生签约服务团队为中心的县、乡、村三级医生进行健康评估与个性化干预，构建“体检-评估-干预”全周期管理服务体系。

五、强化体系机制建设，健康管理向“深度”掘进

紧抓公立医院改革与紧密型县域医共体建设，整合县、乡、村三级医疗卫生服务资源，牵头医院建立慢病管理中心，徽城、深渡、杞梓里、王村四个医疗次中心建成慢病管理分中心。全面实行“两师一中心一团队”工作机制，牵头医院所有心血管和内分泌专科医师加入216支家庭医生团队，将日常诊疗服务与基本公共卫生服务紧密结合，相互整合、规范诊疗路径和管理路径，明确诊前自助检测BMI、血压等随访相关数据并自动推送至HIS和健康档案中；诊中以菜单式服务为指导，实行分级分层管理；诊后进行综合评估和跟踪随访。慢病诊间随访的医防融合机制逐步建立，慢病全周期健康管理，由数量管理向高质量管理转变，努力降低慢性病危害。

编辑：汪桂新

编审：凌泽建

终审：吴斌